Gezondheidsverklaring
|
Gezondheidsverklaring |
|
|
Klik op "print" om deze pagina uit te printen. |
|||
| Eigen gezondheids verklaring voor de narcose behandeling | |||
|
|||
|
|||
| Zo ja, raadpleeg dan uw huisarts /
specialist voor antibiotica:
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. |
|||
|
|||
| Zo ja, welke : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. |
|||
|
|||
| Zo ja, bij wie en waarvoor : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. |
|||
|
|||
| Zo ja, wanneer, waarvoor en waar: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. |
|||
| Bovengenoemde patiλnt verklaart de bovenstaande vragen te hebben begrepen, naar waarheid te hebben beantwoord, niets te hebben verzwegen en aan het T.H. Centrum opdracht te hebben gegeven om de door hem / haar voorgenomen extracties in verband met de een prothese te doen plaats vinden op ____/______/______ (datum) en verklaart vervolgens dat het T.H. Centrum noch de tandarts, die de extracties verricht, aansprakelijk gesteld kan worden voor latere optredende gevolgen van reeds voor de extracties bestaande ziekten of afwijkingen door de reeds slechte conditie van eigen elementen of door achtergebleven elementen ten gevolgen van onvolledige extracties door anderen. | |||
|